Artigo 9 - Out/2019 | NurseOnline

Ao que tudo indica por estudos publicados, as viagens internacionais são verdadeiras fontes de disseminação de microrganismos multirresistentes pelo mundo. Mas quando realizamos viagens não paramos para refletir sobre essa questão, afinal, normalmente estamos indo à passeio, aproveitar férias, folgas e feriados, e tudo o que queremos é diversão.

Ainda que estejamos indo a trabalho, pensar que é possível adquirir um microrganismo multirresistente ou epidemiologicamente importante para nossa saúde, não faz parte do nosso pensamento nessa ocasião.

Estudos já demonstraram que o risco de aquisição da Enterobactérias ESBL+ é mais alto nos viajantes que visitam Índia (64-88,6%) e menor nos que visitam a África do Sul e Américas do Sul e Central (6-18%). Fatores de risco para aquisição de Enterobactérias ESBL+ são: diarreia durante a viagem, uso de antimicrobianos particularmente quinolonas, doença intestinal preexistente, férias, idade avançada, participação em grandes reuniões e consumo de comida de rua.

A maioria dos estudos realizados com carreadores de Enterobactérias ESBL+ analisou a colonização fecal apenas antes e depois da viagem, mas não avaliou a dinâmica de aquisição durante a estadia no exterior.

Nesse sentido, esse artigo publicado pelo Clinical Microbiology and Infection, edição de Out/2019, os autores colocaram em debate essa questão.

O estudo teve como objetivos avaliar a aquisição de bactérias multirresistentes, estudar a dinâmica da colonização e identificar fatores de risco para a aquisição de bactérias resistentes a antimicrobianos, durante viagens internacionais.

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, no qual os viajantes internacionais foram inscritos em dois países - Alemanha e Holanda, no período de Out/2016 a Mar/2018. Como critérios de inclusão os autores estabeleceram: idade de 18 anos e um tempo máximo de viagem de 6 semanas.

Os voluntários foram treinados para auto-coletar amostras de fezes antes (até 1 semana antes da partida), durante e após a viagem (até 1 semana após o retorno). Durante a viagem, os participantes coletaram uma amostra de fezes diariamente ou após cada evacuação (mas não mais de uma amostra por dia). No final da viagem, os participantes foram autorizados a transportar as amostras na bagagem principal durante o voo. As amostras de acompanhamento foram colhidas e analisadas 3 e 6 meses após a viagem, se o participante carregasse Enterobactérias ESBL+ no retorno.

Antes e depois da viagem, todos os participantes preencheram um questionário padronizado abordando dados demográficos (idade, sexo), fatores de risco nutricionais e comportamentais (tabagismo, contracepção hormonal, viagens nos últimos 12 meses, hábitos alimentares [vegetariano, carnívoro]), histórico médico (hospitalização nos últimos 12 meses, uso de inibidores da bomba de prótons, doença do intestino irritável), estilo de viagem (por exemplo, mochileiros, amigos e parentes visitantes), doenças e uso de drogas durante a viagem (por exemplo, tratamento de diarreia, antibióticos, profilaxia para malária).

Os participantes foram recrutados principalmente no centro de vacinação do Hospital Universitário de Münster, Alemanha. Apenas alguns participantes foram planejados para o recrutamento em Groningen, na Holanda.

[Ver no artigo o restante da Metodologia com a estatística aplicada, etc.]

Centro_Médico_Universitário_da_Holanda.j

Hospital Universitário de Münster [UKM]

Centro Médico Universitário de Groningen

Alguns Resultados

Total de 135 viajantes da Alemanha [n ° 132] e Holanda [nº 3] foram recrutados; 132 [97,8%] forneceram um conjunto de amostras após a viagem e foram incluídas no final análise [por protocolo - Tabela 1];

No total, 1645 amostras de fezes foram examinadas [mediana = 12 amostras por pessoa];

O tempo total de viagem de todos os participantes foram 2474 dias. Assim, uma amostra de fezes foi coletada em média a cada 1,5 dia;

Os principais estilos de viagem foram mochila e turismo de hotel / resort, e os destinos de viagem mais comuns foram na Ásia, África e América do Norte [Tabela 1];

Antes da viagem, 8,3% [11/132] dos participantes já estavam colonizado com Enterobactérias ESBL+;

As taxas de colonização da Enterobactérias ESBL+ atingiram 48,5% [n ¼ 63] dentro de uma média de 7,1 dias [DP 3,1] [correspondente a amostra 4 durante a viagem, Fig. 1A ao lado]. Após esse ponto, uma fase de platô seguiu flutuando entre 48,5% [63/130] e 58,4% [45/77];

Noventa [68,2%] viajantes transportaram Enterobactérias ESBL+ durante a viagem, intermitentemente [58/90, 64,4%] ou persistentemente [32/90, 35,6%];

O tempo médio de sobrevida livre de eventos [ou seja, tempo para colonização com Enterobactérias ESBL+] foi de 8 dias [95% CI 5-10, Fig. 1B ao lado];

Na análise multivariada, tratamento para diarreia se mostrou como fator de risco para colonização por Enterobactérias ESBL+, em qualquer momento durante a viagem e não somente no retorno [Tabela 2];

Por outro lado, visitar amigos e parentes a ser adepto a dieta vegetariana foram associados a um risco significativamente menor de colonização por Enterobactérias ESBL+ [Tabela 2];

No total, 49 de 61 viajantes com colonização por Enterobactérias ESBL+ após a viagem, forneceram amostras de fezes de acompanhamento nos momentos programados [intervalo de dias desde retorno] de "três meses" [38-235 dias] e "seis meses" [137-420 dias], revelando uma colonização Enterobactérias ESBL+ pós-viagem de 16%[(8/49] e 6% [3/49], respectivamente;

O tempo médio para a descolonização de Enterobactérias ESBL+ foi de 101 dias [IC 95% 93-111];

No total, 15 viajantes adquiriram Gram negativos colistina resistentes - mcr-1 positivo, durante a viagem. Esses viajantes visitaram os seguintes países [número de visitas]: Bolívia [1], Brasil [1], Camboja [1], Costa Rica [1], República Dominicana [1], Egito [1], Equador [1], Hong Kong [1], Indonésia [1], Mianmar [2], Nepal [1], Panamá [1], Peru [1], Ruanda [1], Cingapura [1], Tailândia [4] e Vietnã [3];

Foram detectados produtores de carbapenemase [blaNDM] em quatro viajantes que visitaram a Índia [nº 2], Nepal [nº 1] e Vietnã [nº 1];

Fatores de risco para colonização de Gram negativos carbapenemase resistentes a qualquer momento durante o estudo foram: vomitava durante as viagens e viagens para a Ásia. Consumir uma dieta exclusivamente vegetariana se mostrou como fator de proteção contra colonização de Gram negativos carbapenemase resistentes;

Não foram detectados Enterococcus resistente a vancomicina [VRE], Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem e nem Clostridioides difficile resistente a macrolídeos e/ou quinolonas em 1645 amostras de fezes.

Discussão

Esse estudo demonstrou que o número de viajantes com colonização temporária durante a viagem excedeu o número de viajantes ainda colonizados após o retorno.

O risco de colonização por bactérias resistentes a antimicrobianos durante a viagem foi maior para Enterobactérias ESBL+ [68,2%, 95% CI 59-76%] do que para Gram negativos colistina resistentes [56,8%, 95% CI 48-65%] ou Gram negativos carbapenemase resistentes [19,5 %, IC95% 14-28%].

O estudo mostrou ainda que 68,2% dos viajantes carregavam Enterobactérias ESBL+ intermitente ou persistentemente, enquanto apenas 46,2% ainda estavam colonizados após a viagem.

Vale ressaltar que as taxas de colonização atingiram um equilíbrio de aproximadamente 50% dentro de uma semana após a partida. Os dados sugerem que esse equilíbrio foi mantido por uma colonização/descolonização equilibrada de portadores intermitentes dentro do grupo de estudo.

Os dados mostraram um rápido declínio da colonização por Enterobactérias ESBL+ ao retornar.

Embora a taxa de colonização do Gram negativos colistina resistentes tenha sido menor [10,4-23%] durante a viagem do que a Enterobactérias ESBL+, 56,8% dos viajantes transportaram o Gram negativos colistina resistentes pelo menos uma vez.

Em geral, a observação de que viajantes portadores de Enterobacterales positivas para mcr-1 visitaram destinos na América do Sul, Ásia e África está alinhada com a disseminação mundial desse gene de resistência à colistina mediado por plasmídeo.

Cl Microbiol Inf. Out/2019; 25(10): 1287.e1–1287.e7

Vale a pena a leitura!!

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