Candida auris: 'o inimigo que ainda mora ao lado'

Ressaltando os 10 anos da existência de C. auris no cenário hospitalar!!

Desde que Candida auris foi identificado e reportado pela primeira vez em 2009 no Japão, em uma paciente de 70 anos de idade internada no Tokyo Metropolitan Geriatric Hospital, a qual apresentou o fungo em secreção do canal auditivo externo; esse patógeno rapidamente se disseminou por 33 países, nos cinco Continentes [1].

Na América do Sul o primeiro relato sobre C. auris ocorreu no Nordeste da Venezuela [cidade de Maracaibo] em 2012, mediante um surto que ocorreu na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital terciário e o qual atingiu 18 pacientes, sendo 13 deles pediátricos. A taxa de mortalidade nesse surto foi de 28% [2].

Sendo assim, há uma década C. auris vem sendo relatada em instituições de saúde de muitos países, provocando surtos, óbitos em pacientes imunodeprimidos pela doença de base, transmissões intra e inter hospitalares aceleradas e com um perfil de alta resistência aos antifúngicos disponíveis.

No Brasil até a presente data [25/Set/2019] não foi identificado caso de Candida auris, mas essa espécie de Candida é de difícil identificação. Por outro lado, aqui no país já ocorreram casos de isolamento de Candida haemulonii, microrganismo filogeneticamente relacionado com C. auris, que também é conhecido por sua resistência à anfotericina B e à fluconazol.

Para ressaltar os 10 anos da existência de C. auris dentro das instituições de saúde do mundo, aqui o "Artigo 8 - Set/2019" traz abaixo uma publicação importante do JAMA de setembro/19 sobre esse patógeno que tanto tem preocupado as equipes de controle de infecção hospitalar e demais profissionais de saúde em todos os Continentes. Complementando ainda a temática, outra publicação importante também desse mês do Journal of Hospital Infection, que serve de alerta sobre a persistência no ambiente hospitalar desse fungo tão temido!

Alguns pontos relevantes do artigo [3]:

Nos Estados Unidos, 725 casos confirmados e 30 prováveis de infecção por C. auris foram relatados até 30 de junho de 2019 e 1474 pacientes foram colonizados por C. auris até 12 de julho de 2019.

Uma vez introduzida em uma instituição de saúde, a transmissão de cepas únicas de C. auris é espalhada eficientemente de paciente para paciente.

O ambiente parece ser o principal reservatório de C. auris, levando à contaminação das mãos e roupas dos profissionais de saúde e se espalhando por meio do contato direto com os pacientes.

Mecanismos de virulência, como a formação de biofilme, podem permitir que C. auris permaneça viável em dispositivos plásticos por até 14 dias e em superfícies úmidas por até 7 dias.

Mobiliários, cateteres e equipamentos reutilizáveis, como bombas de infusão e sondas de temperatura, geralmente se tornam contaminados por C. auris.

Uma vez adquiridos, os pacientes podem permanecer colonizados assintomáticos por até 3 meses.

C. auris pode causar infecção invasiva grave em pacientes com comorbidades subjacentes; as taxas de mortalidade variam de 30% a 60%.

A candidemia com sepse é comumente relatada, mas infecções intra-abdominais e graves em feridas também ocorrem.

Infecções invasivas devido a C. auris são difíceis de gerenciar devido à resistência a drogas antifúngicas; aproximadamente 40% dos isolados de C. auris serão resistentes a 2 ou mais classes de medicamentos e 10% serão resistentes a todos os antifúngicos. Aproximadamente 90% dos isolados de C. auris nos Estados Unidos são resistentes ao fluconazol, conferindo provável resistência a outros azóis e 30% serão resistentes à anfotericina. Apenas 5% dos isolados de C. auris são resistentes às equinocandinas, portanto esses medicamentos são recomendados para o manejo empírico da infecção.

Esta levedura pode ser mal identificada como outra levedura e geralmente, suspeita-se de C. auris quando são identificadas espécies de Candida e outras leveduras que raramente são encontradas em estabelecimentos de saúde.

O isolamento imediato de indivíduos com suspeita de C. auris é importante, o pessoal de controle de infecção da instituição deve ser notificado e procedimentos de isolamento apropriados devem ser iniciados, especialmente se os pacientes forem transferidos de instituições conhecidas por C. auris ou se os pacientes passaram uma noite em um país com transmissão conhecida ou vários casos de C. auris no passado ano.

Pacientes com suspeita ou confirmação de C. auris devem ser colocados em quarto privativo com precauções padrão e de contato, com rigorosa adesão à higiene das mãos e uso de aventais, luvas e equipamentos individualizados. Coorte de profissionais de saúde e demais colaboradores pode ser considerada uma medida extra importante.

A limpeza e desinfecção diária e terminal do ambiente e a remoção de dispositivos desnecessários são essenciais.

Hipoclorito de sódio (NaOCl - 1000 partes por milhão) parece ser o agente mais ativo para a desinfecção de rotina e terminal do ambiente; o vapor de peróxido de hidrogênio também pode ser eficaz.

Um único caso confirmado ou presuntivo de C. auris deve solicitar o rastreamento de contatos próximos com o paciente (por exemplo, indivíduos que receberam atendimento na mesma instituição de saúde que outra pessoa com evidência laboratorial de infecção ou colonização por C. auris).

O rastreamento do paciente para C. auris envolve a obtenção de culturas de vários sítios corporais, incluindo e principalmente axila e virilha.

Se as culturas iniciais forem negativas para C. auris, o CDC recomenda repetir o rastreamento uma semana depois, antes de decidir interromper a precaução de contato.

O CDC propôs uma nova re-triagem de pacientes com C. auris em intervalos de 3 meses. Duas culturas negativas para C. auris obtidas com intervalo de uma semana de diferença, enquanto o paciente não está recebendo antifúngicos sistêmicos e tópicos, podem ser uma indicação para a descontinuação da precaução de contato.

Outros Órgãos de Saúde internacionais não fazem menção a retirada do paciente da precaução de contato em momento algum durante a internação do mesmo.

JAMA. Set/2019. Insights Clinical Update. Pag: E1-E2.

Algumas conclusões relevantes do artigo [4]:

A agregação celular e expressão de características do biofilme de C. auris podem facilitar o prolongamento sobrevivência após processos de desinfecção.

A formação de biofilme é tipicamente associado à falha do tratamento e à recorrência de infecções crônicas; no entanto, estudos recentes sugeriram que também pode ser empregado como estratégia de sobrevivência ambiental de patógenos nosocomiais.

Foi mostrado em estudo anterior que C. auris pode sobreviver e persistir em vários substratos incluindo aço e plástico por até quatro semanas. Assim como outros estudos, demonstramos aqui que as células viáveis de C. auris podem ser recuperadas 14 dias após a inoculação em vários agentes biologicamente relevantes.

Embora não seja tão virulento, mostramos que um isolado agregado de C. auris tem uma capacidade de sobrevivência aprimorada comparado a um isolado unicelular e pode persistir continuamente pelo menos duas semanas após a exposição a concentrações clínicas de hipoclorito de sódio.

Um estudo recente de Ledwoch & Maillard avaliou a capacidade de um biofilme seco de C. auris suportar um painel de diferentes desinfetantes, como ácido peracético e dióxido de cloro. Em apoio a este e nosso estudo anterior, eles mostraram que as células aderentes de C. auris poderiam tolerar seletivamente vários diferentes biocidas, bem como níveis significativos de transferibilidade para novas superfícies estéreis após o tratamento.

O aumento da produção de matriz extra-celular [ECM] poderia fornecer a proteção necessária para C. auris sobreviver por longos períodos de dessecação e reter a viabilidade após a desinfecção do terminal.

Este estudo revela um mecanismo de sobrevivência empregado por esta levedura patogênica emergente que pode facilitar sua persistência ambiental, mesmo após ser desafiado com hipoclorito de sódio [NaOCl]. Como sugerimos anteriormente, a duração de exposição ao NaOCl é uma consideração importante, porém o aumento da exposição que parece ser mais eficaz do que o aumento da concentração.

Sítios corporais para rastreamento de C. auris - detectar colonização

J Hosp Inf. Set/2019 (103)1: 92-6

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