Artigo 6 - Jul/2019 | NurseOnline

A salmonelose é a segunda zoonose mais comumente relatada na Europa, seguida da campilobacteriose; sendo Salmonella entérica sorotipo Enteritidis o mais registrado.

Embora o número de Salmonella enteritidis tenha declinado substancialmente na década passada, o número de infecções aumentou de 2014 a 2016, e esta bactéria continua sendo uma das principais causas de surtos de origem alimentar.

Em 18 de janeiro de 2016, a Escócia lançou um inquérito urgente sobre o Sistema de de Inteligência de Informação Epidemiológica para Doenças Transmitidas por Alimentos e Água e Zoonoses (EPIS-FWD), uma plataforma para troca de informações sobre possíveis ameaças à saúde pública na União Europeia [UE], organizada pelo Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças (ECDC).

Tanto Escócia, quanto Holanda, Dinamarca, Finlândia e Reino Unido, vinham relatando casos de S enteritidis com o mesmo perfil de sequenciamento genético desde de 2014 até o ano de 2016, o que levou as autoridades sanitárias acreditarem que estavam diante de um surto europeu multicêntrico por S enteritidis, e sobre o qual teriam que descobrir a origem.

Um estudo de caso-controle foi iniciado na Holanda em 1º de setembro de 2016, para o qual casos confirmados e prováveis ocorridos entre 1 de agosto de 2016 e 31 de outubro de 2016, foram incluídos.

Para cada "caso", quatro "controles" foram aleatoriamente amostrados a partir do registro populacional e da frequência correspondido por idade, sexo e código postal. Participantes receberam um questionário para coletar informações sobre exposições (incluindo histórico de viagens; estabelecimentos onde mantimentos foram comprados; consumo de várias carnes, produtos vegetais, laticínios e ovo-produtos; consumo de comida fornecida por restaurantes; e contato com animais) nos últimos 7 dias.

As taxas de exposição entre "casos" e "controles" foram comparadas calculando ODDS RATIO [OR] com 95% de Intervalo de Confiança [CI] pelo uso de regressão logística com análise uni e multivariada, em um processo iterativo com aumento do número de "casos" e "controles". As análises estatísticas foram feitas com o STATA (versão 15.1). Foram entrevistados indivíduos infectados por S enteritidis de 16 países da UE.

Itens de consumo alimentar entre os entrevistados foram investigados com detalhe e constatou-se que tanto na Holanda quanto no Reino Unido, a maioria dos pacientes "caso" se alimentou de comida fornecida por restaurantes, porém nessa fase ainda não era possível detectar a fonte de S enteritidis. Autoridades de segurança alimentar dos vários países envolvidos no estudo foram acionadas e após avaliação, os países: Bélgica, Croácia e Hungria também foram rastreados para itens alimentares, além dos dois já citados. Os demais países não tinham casos de salmonelose relacionados a comida fornecida por restaurantes.

Alguns Resultados

Um total de 1209 casos de S enteritidis foram identificados em surtos em 18 países da União Europeia [UE] entre 1 de maio de 2015 e 31 de outubro de 2018, dos quais 838 foram confirmados e 371 foram provável. Entre todos os casos, a mediana de idade foi 28 anos (intervalo 0-96; IQR 12-53) e 602 (50%) pacientes eram do sexo masculino. Daqueles confirmados com infecção por S enteritidis , 112 (13%) relataram história de viagens a outras países da UE, incluindo a Polônia (25 [3%] doentes), Bulgária (22 [3%]), Chipre (14 [2%]), Portugal (11 [1%]), Hungria (10 [1%]) e oito outros países (cada um com menos de 10 [≤1%] casos).

Informações sobre sintomas clínicos estavam disponíveis para 115 pacientes, dos quais 112 (97%) tinham diarreia, 89 (77%) tinham dor de estômago, 73 (63%) apresentaram febre, 52 (45%) apresentaram vômitos e 40 (35%) tinham sangue nas fezes. Um total de 89 (36%) de 246 pacientes com as informações disponíveis foram internados no hospital. Um doente (com 5 anos de idade) na Croácia e três (com 82 anos, 88 anos e 89 anos) na Hungria morreram devido a infecção pela cepa do surto.

Um total de 509 (42%) de 1209 casos foram notificados em 2016, quando o número de casos aumentou de forma constante a partir de maio e atingiu o pico em setembro (figura 1 - abaixo).

Baseado em entrevistas com pacientes, do sequenciamento de cepas isoladas de alimentos, da investigações de rastreamento, das investigações ambientais; os ovos provenientes do consórcio empresarial na Polônia foram identificados como veículo do surto em outubro de 2016. Depois da retirada dos ovos em questão na Europa e da implementação medidas de controle na Polônia, uma diminuição acentuada número de casos foi observado (figura 1 - abaixo). No entanto, em Março de 2017, o número de casos notificados aumentou novamente, com picos em maio e setembro. O aumento continuou em 2018, com um padrão temporal similar.

Um total de 209 indivíduos com S enteritidis confirmados ou prováveis foram entrevistados, dos quais 127 (61%) haviam consumido em um estabelecimento alimentício e 162 (78%) consumiram ovos ou produtos que continham ovos. Nenhum alimento específico poderia ser identificado a partir dos questionários.

Na Escócia, foram identificados dois surtos em restaurantes, consistindo de quatro e três casos, respectivamente, além de nove casos ligados a uma padaria e quatro pequenos surtos em restaurantes que estavam ligados a dez casos no total.

Na Inglaterra e no País de Gales, sete restaurantes estavam ligados a 29 casos. Em quatro desses restaurantes, todos indivíduos identificados com infecção por S enteritidis relataram comer ovos ou pratos que continham ovos. Nos três restaurantes restantes, as investigações identificaram preocupações de contaminação cruzada durante a preparação de alimentos.

Na Bélgica, 25 pessoas relataram ter consumido itens alimentares de dois açougueiros.

Na Croácia, cinco pessoas da mesma casa, todos os ovos consumidos tinham sido comprados de uma rede varejista.

Na Hungria, dois casos estavam ligados a uma refeição preparada em um resort de férias, e outras seis pessoas tinham comido refeições contendo ovos no mesmo restaurante.

Como parte do estudo de caso-controle, 65 (81%) dos 80 questionários aplicados aos "casos" e 87 (27%) dos 320 questionários aplicados aos "controles" foram coletados na Holanda. Na análise univariada, a doença era significativamente associada a comer em um restaurante (49 [75%] de 65; OR 3,4 [IC95% 1,6–7,3]), especialmente em um restaurante de estilo asiático (20 [31%]; OR 7,2 [2,4–25,9]). Consumo de toucinho (14 participantes), costeleta de porco (12), carne de sanduíche assada (10), carne de frango picada (6), giroscópios (6), kebab (6), carne de porco picada (5) e tiramisu (5) também foram associados à doença na análise univariada.

Na análise multivariável, associações foram significativas com a doença para comer em um estabelecimento de alimentos (OR 3,8 [IC 95%] 1,6–9,4]) e consumo de costeleta de porco (OR 5,4 [1,4–21,0]) e sanduíche de carne assada (OR 5,9 [1,4-24,5]). Devido a costeleta de porco e carne de sanduíche assada terem sido consumidas por menos de 23% dos pacientes, elas foram consideradas como improváveis fontes de surto. Consumo de ovos ou produtos contendo ovos (referidos em 55 [85%] de 65 "casos" e 67 "controles" [75%] não foi significativamente associado doença (OR 1,8 [IC 95% 0,8-4]). Devido o item "comer em restaurantes" também ter sido frequentemente relatado por "casos" em outros países, foi pensado em ser a mais provável fonte de infecção.

Na Escócia, a investigação de surto em dois restaurantes identificou o potencial de contaminação cruzada dentro desses estabelecimentos, particularmente em relação a prática de dosagem de ovos para uso em vários pratos.

Em Fevereiro de 2016, devido os indivíduos com infecção por S enteritidis frequentemente terem relatado comer ovos ou pratos feitos com ovos em restaurantes e também pelo potencial de contaminação cruzada, a oferta na cadeia de ovos foi investigada em 12 dos restaurantes onde tais indivíduos relataram ter feito refeições.

Um atacadista em comum foi identificado na Escócia por nove dos 12 restaurantes, os quais foram abastecidos com ovos de vários operadores de empresas do setor alimentício, incluindo centro de embalagem A (figura 3 - abaixo). Cerca de 1000 ovos foram obtidos a partir do atacadista, originários de seis fornecedores diferentes, e todos testados como negativos Salmonella.

Na Holanda, na investigação do rastreio de Setembro de 2016, de três casos relacionados a um restaurante, bem como investigações de rastreio baseadas em receita de oito restaurantes (mais tarde durante a investigação, 16 restaurantes) onde pessoas infectadas tinham comido; convergiram para um fornecedor, que recebeu ovos do centro polonês de embalagem A, através de um centro holandês de embalagem de ovos.

Rastreamento de casos ligados aos dois açougueiros na Bélgica, de membros do agregado familiar na Croácia, e casos ligados a restaurante e resort de férias na Hungria, também convergiu para o centro polonês de embalagem A.

Em 23 de setembro de 2016, a Noruega informou dois isolados S enteritidis com um perfil da cepa do surto, de ovos líquidos, antes da pasteurização, foi obtida em parte do próprio monitoramento de uma empresa de processamento de amostras de ovos. Ambas amostras são originárias de ovos do centro polonês de embalagem A, com datas de amostragem de 5 de maio e 16 de novembro de 2015. Os ovos originados de fazendas polonesas tinham status negativo para Salmonella.

Em 12 de outubro de 2016, 5000 ovos do centro holandês de embalagem de ovos, que se originou do centro polonês de embalagem A implicado, foram testados para Salmonella spp em dez ovos (casca e conteúdo de ovos separadamente). Das 500 amostras de cascas de ovos testadas, 66 (13%) foram positivas para S enteritidis, assim como o conteúdo de duas amostras (<1%) de ovos.

Análises do sequenciamento total do genoma [WGS] de dez isolados mostraram que nove parearam com dois clusters de WGS dos surtos, proporcionando confirmação de que os ovos do centro polonês de embalagem A foram os veículos de surto de infecção. Os isolados de ovos destinados à pasteurização na Noruega, compatível com o cluster 2 de WGS e isolados alimentares de diferentes tipos de alimentos contendo ovos dos dois açougueiros na Bélgica parearam com os dois clusters de WGS dos surtos.

Na Croácia, 1070 ovos originários do centro polonês de embalagem A foram retirados do atacadista e analisados em grupos de dez, dos quais nove (8%) amostras combinadas foram positivas para S enteritidis, e oito (7%) corresponderam aos clusters de WGS dos surtos.

Concluindo...

Este surto internacional prolongado destaca o impacto na saúde pública do compartilhamento multi-países de dados microbiológicos, epidemiológicos, de WGS, trace-back, trace-forward em tempo real. Investigações identificaram ovos originários de um grande consórcio de empresas agrícolas na Polônia como o veículo de surto.

É provável que mais países tenham sido afetados pelo surto, mas não foram detectados porque a tipagem molecular não é feita rotineiramente para casos de S enteritidis em humanos em muitos países.

A principal fonte primária de contaminação e incursão de infecção nas fazendas de produção de ovos na Polônia permanece desconhecida.

Com base nos resultados das investigações, a fonte de infecção neste surto poderia estar ao nível das fazendas de galinha poedeiras, mas possibilidade de S enteritidis ter sido introduzida em um nível superior, como fazendas de criação, não pode ser excluído.

A diminuição do número de casos e mudanças na tensão predominante indicam que medidas de controle podem ter tido um efeito. No entanto, o ressurgimento de casos em 2017 sugere que as cepas do surto continuaram a entrar na cadeia alimentar, mas outras fontes de contaminação (por exemplo, rebanhos) permanecem por identificar.

Dados de tipagem molecular, particularmente análises WGS, fizeram uma contribuição importante. Essas análises foram guiadas por informações epidemiológicas e de rastreabilidade, que foi de igual importância, como confirmação do veículo alimentar, o que seria improvável apenas com dados de tipagem molecular.

O WGS alcança a capacidade máxima possível para isolados discriminantes e está rapidamente substituindo métodos de digitação atuais na Europa.

O WGS agora é o método de tipagem de referência nos estudos de surtos e está sendo cada vez mais implementado como rotina de primeira linha ou método de tipagem de segunda linha para a vigilância nacional de número de infecções bacterianas e virais.

Uma das limitações do estudo foi o fato dos esforços de rastreio terem sido dificultados pela complexidade da cadeia de distribuição dos ovos e ausência de marcas de identificação em alguns dos ovos (apesar de ser exigido por legislação). Portanto, é provável que nem todos os ovos originários das fazendas polonesas implicadas nos surtos foram retirados do mercado.

Dois S enteritidis isolados originários de fazendas polonesas implicadas não pertencem a um dos clusters de WGS de surto, e três isolados tinham outros perfis MLVA não relacionados a surtos (2-10-6-3-2, 2-10-8-3-2 e 2-11-8-3-2), indicando que o surto pode ter sido maior do que o previsto.

O uso rotineiro de WGS na vigilância de salmonelas na resposta a surtos é promissora para ajudar a detectar, traçar e deter surtos internacionais, e permitir que os efeito das medidas de controle sejam monitoradas, reduzindo a carga de salmonelose.

A mudança perfil das doenças infecciosas decorrentes do aumento mobilidade da população e da intensificação do comércio de mercadorias exige o compartilhamento global de dados do WGS para facilitar vigilância mundial de doenças e reconhecimento precoce de surtos internacionais de origem alimentar.

Lancet ID. Jul/2019; 19(7): 778-86.

Essa publicação nos faz pensar no controle rigoroso que Nutricionistas precisam ter nos Serviços de Nutrição e Dietética [SND] das instituições de saúde, no que diz respeito a prevenção de infecção por Salmonella spp.

Será que os ovos que chegam ao SND na área de recebimento de insumos, são sanitizados criteriosamente antes de serem estocados e posteriormente utilizados no preparo das refeições dos pacientes e colaboradores?

A sanitização rigorosa de ovos quando chegam do fornecedor é uma atividade básica que deve constar como POP implementado dentro de qualquer SND das instituições de saúde. Portanto, é item passível de ser auditado pelos controladores de infecção nas suas visitas técnicas rotineiras!

Vale a pena conferir!!

Acesse o artigo, solicite via

"Fale Comigo"

Aba "MORE"