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A hemodiálise é um procedimento através do qual uma máquina filtra e limpa o sangue excretando os metabólitos tóxicos para o organismo, função do rim, que pode não estar realizando ou realizando de forma insuficiente suas funções. Este processo ocorre no dialisador (máquina de hemodiálise) que possui um sistema contendo uma membrana semipermeável, no qual existe um fluxo contra paralelo do sangue do paciente e fluido de diálise (solução de diálise). No dialisador ocorre a migração de substâncias entre os dois sistemas. Após o processo de difusão o sangue depurado retorna para o paciente.
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Durante uma sessão de tratamento por hemodiálise aproximadamente 120 litros de água purificada, misturados em proporções adequadas ao concentrado polieletrolítico para hemodiálise, são utilizados na depuração do sangue. Sendo assim, a qualidade da água é fundamental para evitar riscos adicionais à saúde do paciente.
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O tratamento da água para hemodiálise é mais rigoroso do que o da água potável, sendo necessário um sistema de purificação adicional no qual a água utilizada deve ser potável, com concentração controlada de metais como alumínio, flúor, mercúrio, cobre, entre outros, e de substâncias como endotoxinas bacterianas.
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Apesar das múltiplas barreiras presentes no sistema de tratamento capazes de remover microrganismos da água, ainda existe o risco de contaminação bacteriana. A água purificada contém predominantemente bactérias heterotróficas do ambiente aquático como as espécies da classe Pseudomonadales, que podem crescer nos circuitos de água e nas máquinas de hemodiálise, e subsequentemente contaminar a solução de diálise.
A bacteremia é uma das principais razões de morbidade e mortalidade em pacientes de hemodiálise e tem sido atribuída a diferentes causas.
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O aspecto microbiológico do tratamento da água foi levado em conta, quando foi demonstrado que a alta contagem de níveis de bactérias no dialisato era responsável pelas reações pirogênicas e bacteremia que acometiam os pacientes que passavam por sessões de hemodiálise. Estudos demonstraram que a endotoxina derivada de bactérias Gram negativas pode penetrar na membrana semipermeável do dialisador e é responsável por reações pirogênicas em pacientes em hemodiálise.
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A importância da qualidade microbiológica da água nos serviços de hemodiálise é evidente.
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No presente estudo, foram realizadas análises de todo o sistema de tratamento de água, desde o ponto de entrada até o ponto de utilização, em diversas clínicas de hemodiálise. Este procedimento foi primordial para obtenção de informações que orientem o desenvolvimento tecnológico do processo e para o desencadeamento de medidas corretivas pela Vigilância Sanitária visando à minimização dos riscos para os pacientes. A verificação da qualidade microbiológica de amostras de água tratada de serviços de hemodiálise mostrou a importância do programa de monitoramento da água dos serviços de hemodiálise, com a finalidade de evitar agravos à saúde de pacientes com insuficiência renal.
As amostras de água foram coletadas nos estabelecimentos de saúde que possuem serviço de hemodiálise credenciados no programa de monitoramento realizado pela Subsecretaria de Vigilância, Fiscalização Sanitária e Controle de Zoonoses do município do Rio de Janeiro, no período de 2016 a 2018.
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Foram coletadas 611 amostras de água provenientes de diversos pontos do sistema de tratamento da água: pré-filtro (entrada da rede); pós-osmose; reúso; loop e solução de diálise.
A legislação vigente para avaliação da água tratada nos serviços de hemodiálise é a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) Nº 11, de 13 de março 2014, que estabelece como limites microbiológicos. Para a água da entrada da rede (antes do tratamento), os limites microbiológicos são determinados segundo a Portaria de Consolidação Nº 5, de 28 de setembro de 2017, que estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade.
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Durante o tempo de monitoramento, foram inspecionadas 92 clínicas e/ou hospitais que possuem serviços de hemodiálise e coletadas 480 amostras para ensaio microbiológico e 192 para pesquisa de endotoxinas. Todos os serviços estavam localizados no município do Rio de Janeiro.
Os resultados por ponto de coleta, incluindo pós-osmose, reuso, loop e solução de diálise revelaram que 31% das amostras insatisfatórias [contagens de bactérias heterotróficas] foram do loop, seguidos pela solução de diálise [Figura 1 - acima]. A possível formação de biofilmes pode ter proporcionado a disseminação desses microrganismos nos diferentes pontos de coleta, principalmente no ponto solução de diálise que é o ponto direto da máquina, no qual será realizado o procedimento de hemodiálise do paciente. Contudo, o resultado sobre a presença de coliformes totais e de Escherichia coli em todas as amostras foi negativo.
Com relação à concentração de endotoxinas, das 192 amostras coletadas dos pontos de pós-osmose e reúso, 76% (146/192) apresentaram resultados satisfatórios [Figura 2A].
Os resultados obtidos nos pontos de reúso e pós-osmose revelaram uma maior frequência de amostras insatisfatórias no ponto do reúso [Figura 2B - abaixo]. Estes dados são de grande importância, pois sinalizam a presença de microrganismos, uma vez que a detecção de endotoxinas ocorre após a lise bacteriana, podendo inclusive estar aumentada mesmo na ausência de microrganismos viáveis.
O microrganismo mais isolado nas amostras foi Pseudomonas aeruginosa [Quadro 1 - abaixo], uma bactéria Gram negativa extremamente versátil, encontrada no solo e água e muito relacionada a infecções hospitalares, principalmente em paciente imunocomprometidos. Pseudomonas aeruginosa é capaz de se aderir a diversos materiais, contaminando cateteres, ventiladores, próteses e lentes de contato. Por causa da alta resistência a antibióticos e do grande arsenal de fatores de virulência desta bactéria, as infecções causadas por ela são de difícil controle.
A pesquisa de Pseudomonas aeruginosa no monitoramento da água tratada para hemodiálise, já é preconizada pelas farmacopeias americana e brasileira. Desta forma, seria importante sua inserção nas normativas da legislação brasileira vigente, para o controle de qualidade da água utilizada nos serviços de diálise.
Pseudomonas aeruginosa
Existe uma boa correlação entre a concentração de endotoxinas e bactérias na solução de diálise e a presença de sintomas típicos de reação pirogênica [endotoxemia]. Uma concentração bacteriana acima de 200 UFC/mL, em geral, determina nível de endotoxina suficiente para gerar sintomas clínicos, pois, em altas concentrações, a endotoxina pode atravessar a membrana do dialisador que apresente mínimas rupturas ou até membranas intactas, determinando sintomas. Altas concentrações de endotoxinas no sangue ou líquido cérebro-espinhal podem ser fatais devido às complicações que se desenvolvem.
A prevenção da contaminação da água requer conhecimento da origem do problema dentro da linha de tratamento e a utilização de procedimentos de desinfecção adequados. A contaminação bacteriana em sistemas de tratamento e distribuição de água pode levar à formação de biofilmes que podem persistir em diferentes pontos do sistema de tratamento e desenvolver maior resistência aos procedimentos de desinfecção.
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Devido à importância do controle da água tratada para hemodiálise, a legislação vigente considera a necessidade de que ele siga os mesmos critérios de análise que a água para diluição de medicamentos.
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Os resultados encontrados no presente estudo reforçam a importância de um programa contínuo de monitoramento da água nos serviços de hemodiálise, pois, apesar de tantos anos de intervenção dos órgãos fiscalizadores, ainda percebemos resultados insatisfatórios e presença de microrganismos patogênicos que podem ocasionar problemas a saúde dos pacientes que necessitam dos serviços de hemodiálise para manutenção de sua vida.
Vigil. Sanit. Debate. Fev/2019; 7(1):53-9.
Vale a pena conferir!!
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