A contaminação persistente por cistoscópio foi previamente relatada na literatura e a incidência de infecção do trato urinário (ITU) após cistoscopia flexível varia de 2% a 21,2%, de acordo com estudos.
Os microrganismos mais frequentes envolvidos são Escherichia coli, Enterococcus sp e Staphylococcus sp, enquanto Pseudomonas aeruginosa é responsável por apenas 1% a 2% deles.
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Nesse estudo os autores descreveram um surto de infecção do trato urinário [ITU] por Pseudomonas aeruginosa, cujo o cistoscópio felxível foi a provável fonte de infecção de pacientes submetidos à cistoscopia ambulatorial.
Flexible Cystoscopy
[© KARL STORZ - Endoskope, Germany]
Método
Os quatro cistoscópios reutilizáveis ​​usados ​​na consulta de urologia são limpos e desinfetados manualmente, de acordo com as recomendações nacionais. Os controles microbiológicos são realizados pelo menos uma vez por ano e antes da reutilização nos casos de manutenção do dispositivo e são considerados 'em conformidade' se as bactérias não forem detectáveis ​​(<1 UFC por cistoscópio).
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Os pacientes que desenvolveram amostras clínicas positivas de Pseudomonas aeruginosa entre 9 de julho de 2015 (última data da análise de conformidade do cistoscópio) e 30 de junho de 2016 (30 dias após o último uso do cistoscópio) foram listados nas seguintes unidades: unidade de doenças infecciosas, emergência, amblatório de urologia e unidade de internação em urologia.
Essa lista foi comparada com a lista de pacientes submetidos a uma cistoscopia entre 7 de julho de 2015 e 31 de maio de 2016. No entanto, os urologistas do hospital procuraram ativamente seus pacientes ambulatoriais em busca de sintomas do trato urinário após cistoscopia, consulta de emergência ou tratamento de sintomas de ITU.
Os laboratórios externos ao hospital também foram contatados para coletar cepas de Pseudomonas aeruginosa isoladas em pacientes ambulatoriais. As análises microbiológicas foram realizadas no cistoscópio conforme recomendado. Uma tipagem molecular comparativa de isolados de Pseudomonas aeruginosa foi realizada por pulsed-field gel electrophoresis [PFGE].
Resultados
Em novembro de 2015, o paciente 4 apresentou bacteremia após ITU por P. aeruginosa.
Em 20 de maio de 2016, o paciente 10 desenvolveu sintomas do trato urinário inferior e bacteremia por P. aeruginosa.
Cinco dias depois, um terceiro caso semelhante foi notificado à equipe de controle de infecção do paciente 11 que apresentava uma cultura de urina positiva para P. aeruginosa.
Os três pacientes foram submetidos a um exame da bexiga com o mesmo número de cistoscópio 419, que foi colocado em quarentena a partir de 31 de maio de 2016, e uma investigação de surto foi realizada.
Entre 7 de julho de 2015 e 31 de maio de 2016, 389 pacientes foram submetidos a cistoscopias, incluindo 104 pacientes usando o cistoscópio número 419.
Enquanto isso, 151 amostras foram positivas para P. aeruginosa nas 4 unidades relevantes, incluindo 98 amostras de urina.
Quatro dos 104 pacientes expostos ao cistoscópio número 419 tiveram uma amostra positiva de P. aeruginosa após cistoscopia.
Nenhum dos 285 pacientes expostos aos outros três cistoscópios estava contaminado com P. aeruginosa.
Entre maio e outubro de 2016, os urologistas relataram mais 4 casos, todos expostos ao cistoscópio número 419.
No total, 11 pacientes apresentaram ITU por P. aeruginosa após cistoscopia com o cistoscópio número 419 e o surto durou 9 meses [Tabela 1 - abaixo].
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Em 1 de julho de 2016, o cistoscópio número 419 foi amostrado e foram identificados 2 morfotipos de P. aeruginosa (T186-3 e T186-4).
T186-3 e T186-4 exibiram o mesmo perfil genotípico A, bem como T186-2 [paciente 10], T186-5.1 e T186-5.2 [paciente 2] e T186-7 [paciente 11] [Tabela 1 - abaixo].
Este resultado mostra a transmissão da mesma cepa de P. aeruginosa entre três pacientes com o cistoscópio número 419 atuando como via de transmissão.
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O cistoscópio número 419 foi devolvido ao fabricante que confirmou um arranhão no canal.
A qualidade microbiológica da água dos pontos de uso da água usada durante a desinfecção atendeu aos requisitos de qualidade microbiológica para uso em serviços de saúde (<1 UFC de P. aeruginosa por 100 mL).
Discussão
O surto relatado aqui foi retransmitido por um cistoscópio contaminado por P. aeruginosa, provavelmente em biofilme ligado ao arranhão do canal, o que permitiu resistir aos desinfetantes.
De fato, o cistoscópio foi o único ponto comum entre os pacientes do surto, e estava contaminado com cepas pertencentes ao mesmo genótipo que 3 dos 11 pacientes.
Além disso, nenhum outro caso de infecção foi relatado em pacientes expostos a outros cistoscópios durante o mesmo período.
Não podemos confirmar que os outros oito pacientes foram realmente contaminados pelo mesmo genótipo, pois suas cepas clínicas não foram conservadas.
No entanto, isso pode ser sugerido dada a situação do surto com um cistoscópio contaminado que foi danificado, oferecendo condições favoráveis ​​para a formação de biofilme.
Sendo a Pseudomonas aeruginosa uma espécie comum de biofime, e como as práticas de limpeza e desinfecção foram aplicadas corretamente, pode-se supor que o processo ineficaz de desinfecção tenha sido associado a uma resistência ao desinfetante, o que já é comprovado para várias cepas de Pseudomonas aeruginosa, ainda mais quando em biofilme é favorecido por um canal danificado.
Aqui, a incidência de ITU de Pseudomonas aeruginosa após a exploração da bexiga com o cistoscópio contaminado atingiu 10,18%, enquanto nenhuma ITU por Pseudomonas aeruginosa foi relatada entre os 285 outros pacientes expostos aos outros três cistoscópios da unidade.
No entanto, pode-se supor que essa taxa de incidência esteja subestimada, devido à dificuldade de acompanhamento ambulatorial e que a ITU, considerada infecção benigna, não seja exaustivamente sinalizada.
O surto apresentado aqui foi relativamente silencioso, pois incluiu 11 pacientes durante um período de 9 meses, mas a investigação profunda da equipe de controle de infecção permitiu identificar o número do cistoscópio 419 como um dispositivo comum.
Essa situação enfatiza o interesse em registrar todos os procedimentos de cistoscopia e realizar um feedback médico para sintomas urinários ou infecciosos no mês após a cistoscopia para pacientes internados e ambulatoriais.
Am J Inf Control. Dez/2019; 47(12): 1510-12
Vale a pena a leitura!!
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