Como visto na publicação GS 3/2019, a área da saúde tem sido tradicionalmente caracterizada por forte hierarquia e excessivos gradientes de autoridade, especialmente entre médicos e outros membros da equipe.

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     Na situação descrita acima, a Enfermeira não abordou os médicos que estavam em ação na parada cardiorrespiratória [PCR], embora aquele fosse seu paciente do dia e, principalmente, embora ela estivesse com dúvidas sobre a informação verbalizada pelo residente que pegou o prontuário do paciente no Posto de Enfermagem. Provavelmente a Enfermeira não expressou suas inquietações sobre a informação de "não reanimável", devido ao receio de ser advertida pela equipe da PCR. Mas esse seu silêncio custou a vida do paciente.

   Esse é um exemplo clássico de que gradiente de autoridade excessivo dentro de uma cultura organizacional, pode levar a danos irreparáveis aos pacientes. O caso relatado acontece diariamente nas instituições de saúde, a todo momento, mesmo naquelas instituições que se classificam como sendo de "alta confiabilidade", e na maioria das vezes os gestores, os líderes e os colaboradores não percebem o que está ocorrendo ao redor deles.